骨化性肌炎（MO）是一种良性软组织病变，其特征为成纤维细胞异常分化导致的异位骨化，最常累及骨骼肌。该病多见于年轻成人肌肉创伤后，以男性患者为主，儿童极为罕见。本文报告了 1 例既往健康的 3 岁男童病例股票配资保证金，其在接种蜱传脑炎疫苗后三角肌出现病变。在全身麻醉下进行的MRI扫描过程中，同时实施了细针穿刺活检（FNAB）和粗针活检（CNB）。尽管粗针活检样本结果未明确诊断，但细针穿刺活检样本显示出与骨化性肌炎诊断一致的细胞形态学表现。针对细针穿刺样本进行的分子检测证实存在COL1A1::USP6融合（在符合临床背景的情况下可作为骨化性肌炎的诊断依据）。随后该男童转诊至骨科医生处。初始选择体外冲击波治疗作为一线方案，但因治疗过程疼痛剧烈，最终采取手术切除病变，组织病理学评估确认了诊断。尽管骨化性肌炎在儿童中罕见，但对于创伤后出现的软组织病变仍应考虑该诊断。本文首次报告了通过细针穿刺活检确诊的儿童骨化性肌炎病例，并提出细针穿刺活检作为微创诊断手段是一种合适的诊断方法，尤其在可结合分子检测确认诊断时。
背 景
骨化性肌炎（MO）被定义为一种自限性、良性的骨化性病变，可累及任何类型的软组织（包括皮下脂肪、肌腱和神经），最常见表现为骨骼肌中的孤立性病变。MO的形成可能是成纤维细胞在触发因素（如肌肉创伤、过度使用，或罕见情况下因遗传易感性）影响下异常分化为成骨细胞的结果。根据提出的病因学，MO可分为三个亚组：①进行性骨化性肌炎（也称为进行性骨化性纤维发育不良，由激活素A受体1型蛋白[ACVR1]突变引起，可为完全外显的常染色体显性遗传病或新发突变，两种情况均会导致软组织进行性骨化）；②假恶性骨化性肌炎（无创伤史的病变）；③局限性骨化性肌炎（与直接创伤相关的病变）。
展开剩余89%假恶性和局限性MO通常发生于 20-30 岁男性患者，儿童中极为罕见。然而，Cherry等人报告了 60 例儿童MO病例，这些病例的分布无年龄或性别优势。由于这类病变在儿童群体中罕见，临床诊断仍具挑战性，因此需要结合病理组织学评估。值得注意的是，通过细针穿刺活检（FNAB）获取细胞学样本进行诊断的方法并不常见，且目前尚无此类儿童病例的报道。此外，在处理疑难病例时，分子检测可能具有应用价值。例如，泛素特异性肽酶6（USP6）基因重排被描述为成人MO（在符合临床背景的情况下）相对特异性的遗传改变，可通过RNA测序检测基因融合（最常见与I型胶原α1链[COL1A1]基因融合）。同样，目前尚无通过FNAB样本进行分子分析以确认MO诊断的报道。本文报告了 1 例 3 岁男童病例：其左三角肌接种蜱传脑炎疫苗 3 周后，该部位发生局限性MO。据研究人员所知，这是首例主要通过FNAB样本诊断的儿童MO病例，也是首例通过FNAB样本分子检测再次确认MO诊断的病例。
TIPS｜骨化性肌炎
骨化性肌炎（MO）曾称为软组织假恶性骨性肿瘤、局限性非肿瘤性骨和软骨形成。是在肌肉或其他软组织发生 的异位骨化性疾病。多见于青年男性，＞50% 病例与外伤有关，主要见于四肢、肩和臀部，病变主要位于横纹肌内，也可见于筋膜及皮下组织（骨化性脂膜炎）。指趾纤维骨性假瘤（FP）是一种与MO紧密相关的异位骨化、罕见的软组织良性病变，曾命名为手足管状骨的旺炽性反应性骨膜炎、软组织假恶性骨肿瘤和骨旁筋膜炎。40%-75% 有外伤史，多见于女性。国内汤锦波等于 1995 年首先报道 1 例后陆续有个案报道，至 2009 年刘志等报道 9 例，共 19 例。好发于青壮年。主要累及手指软组织，尤其是食指和中指的近端，也可发生于脚趾。临床表现为生长迅速、局限性疼痛红肿的软组织肿块，易误诊为骨旁骨肉瘤或骨外骨肉瘤。
▲摘自《软组织假肉瘤性病变的病理诊断》
▲摘自《解读WHO（2013）软组织肿瘤分类的变化》
WHO（2020）软组织肿瘤分类将两者归为一类。
▲摘自《WHO（2020）软组织肿瘤分类》
病 例
患童男，3 岁，既往体健，因发热和犬吠样咳嗽就诊。其父母当时还注意到患儿左肩部存在疼痛性肿胀。患儿其余病史无特殊，免疫接种均按时完成。其最后一次接种蜱传脑炎疫苗是在症状出现前 20 天，接种部位为左三角肌（即疼痛性病变出现的位置）。X线和超声影像结果提示可疑为伴有营养不良性微钙化的炎性血肿，因此患儿接受了静脉注射氟氯西林治疗5天。由于复查影像显示无改善且病变未消退，临床怀疑可能为软组织肿瘤。因此，患儿被转诊至儿童肿瘤学家处，后者安排其在全身麻醉下进行增强磁共振成像（MRI）扫描，并同时行细针穿刺活检（FNAB）采样。影像学检查结果及对应影像见图1。
▲图1 三角肌代表性超声影像
细针穿刺活检（FNAB）后，制备了 1 张Hemacolor染色涂片用于快速现场评估（ROSE），另制备 2 张涂片分别行吉姆萨染色和巴氏染色，剩余新鲜FNAB样本保存于内部采集介质中，用于后续免疫细胞化学和分子检测。基于ROSE结果，细胞病理学家建议进行粗针活检（CNB）。因此，FNAB样本和CNB样本分别被送至卢布尔雅那肿瘤研究所（IOL）细胞学部和病理学部进行细胞学和组织学评估。FNAB样本的细胞病理学评估显示，涂片细胞量轻度丰富，以双细胞群体为主（图2）。大多数细胞呈梭形或上皮样形态。梭形细胞具有中等量淡染嗜碱性胞质，细胞核卵圆形、长条形，染色质细颗粒状，可见核仁。上皮样细胞特征为丰富淡染嗜碱性胞质，细胞核圆形、位于细胞周边，染色质细颗粒状。部分上皮样细胞可见核周空晕（与成骨细胞特征一致）。此外，还观察到具有破骨细胞形态特征的多核巨细胞，以及伴微钙化的组织碎片（由骨骼肌细胞与成骨细胞交织构成）。对FNAB样本进行的免疫细胞化学检测显示：梭形细胞和成骨细胞中，波形蛋白（vimentin）和富含AT序列结合蛋白2（SATB2）呈弥漫阳性；个别细胞α-平滑肌肌动蛋白（aSMA）和CD68阳性；S100和细胞角蛋白AE1/AE3（CKAE1/AE3）完全阴性。
▲图2 细针穿刺活检样本代表性图像
粗针活检（CNB）样本的组织病理学评估显示：可见部分萎缩的骨骼肌纤维碎片，伴少量脂肪组织；样本边缘（肌）成纤维细胞增生，可见中小血管。该活检结果被判定为未明确诊断。最终基于细胞形态学、影像学报告及临床信息，作出骨化性肌炎（MO）的诊断。剩余新鲜FNAB样本被送至卢布尔雅那肿瘤研究所（IOL）分子诊断学部进行分子检测。通过基于RNA的NGS检测，发现COL1A1::USP6融合，再次确认了诊断。根据临床检查结果及细胞病理学报告，患儿被转诊至骨科医生处进行临床随访，并于 2 周后接受CT影像学检查（图1e）。初始尝试体外冲击波治疗（ESWT），但因治疗过程疼痛剧烈无法继续。由于病变持续增大并引发局部刺激，遂行手术切除。值得注意的是，患儿术后恢复迅速且无并发症。术后 3 周首次随访检查显示，其手术侧肩部主动及被动活动范围均正常，仅伴轻微疼痛。术后前 6 个月未观察到局部复发迹象。手术切除的组织样本被送至卢布尔雅那大学医学院病理研究所进行组织学评估。样本由多块主要为骨化组织的碎片组成，可见结构良好的骨小梁重塑为板层骨。此外，还存在细胞密集区，内含形态温和的梭形细胞和成骨细胞，分布于纤维血管基质中。该基质混合有外渗红细胞、淋巴细胞、破骨细胞样巨细胞及多个充满血液的假囊性腔隙，形成类似动脉瘤样骨囊肿的组织学表现。因此，最终组织学诊断同样确认为骨化性肌炎（MO）（见图3）。
▲图3 切除样本的代表性组织学图像
讨 论
骨化性肌炎（MO）是一种良性软组织病变，通常累及骨骼肌，其特征为成纤维细胞异常分化导致的异位骨化。肌肉创伤（无论是急性创伤[即直接撞击]还是慢性创伤[即肌肉过度使用]）会触发炎症级联反应，通常导致成纤维细胞增殖。然而，由于尚未完全明确的成熟路径异常，间充质干细胞转而分化为软骨细胞或成骨细胞，最终导致骨形成。MO病变通过不同阶段逐渐成熟，各阶段在临床、影像学及组织病理学表现上均存在差异。
影像学和组织学上，多数病变呈现特征性分层模式，由内层中央带、中间带及周围带组成（见图3）。组织学上，中央内层由成纤维细胞和肌成纤维细胞增殖构成，该区域血管丰富、富含炎症细胞，形态类似结节性筋膜炎；此外，可能存在出血区、纤维蛋白沉积、内皮细胞增殖及被包裹的萎缩肌纤维。中间带包含成纤维细胞与成骨细胞的混合成分，伴不规则骨样组织，由小血管分隔，散在分布软骨细胞。外层（周围带）中，骨样组织发生钙化，最终形成板层骨，并可见成熟或未成熟软骨岛。这些组织学特征与病变成熟时间相关：早期阶段（持续约 1 个月内），肿块以中央带形态为主，仅偶见骨样组织灶；中期阶段（持续约 2 个月内），分层模式已显现（中央带、中间带、周围带）；晚期阶段（2 个月后），肿块主要由成熟骨构成，影像学可见明确表现。但在本例中，初始影像学结果不明确，需结合临床及细胞学信息综合判断。术后 2 周随访CT结果与MO诊断一致，并与术前细胞学结果相符。值得注意的是，FNAB样本中无法观察到特征性分层模式，诊断仅基于细胞组成及形态学。早期病变中可见成纤维细胞和肌成纤维细胞增殖，但可能与恶性细胞混淆，是潜在的诊断陷阱。中期病变可见成纤维细胞、成骨细胞及破骨细胞样巨细胞。晚期病变以成熟骨为主，FNAB样本通常无法明确诊断。
当MO具有典型病史（肌肉过度使用或轻/重度直接创伤）且影像学（X线、CT或MRI）显示清晰分层模式时，诊断相对直接。成熟病变确实可仅通过影像学诊断。然而，对于无典型病史的早期病变，诊断更具挑战性，有时需行活检（FNAB、CNB或罕见情况下的切除活检）。切除活检在MO诊断中的作用存在争议，因手术可能干扰病变成熟过程并增加复发风险。每种方法（尤其是FNAB和CNB）的敏感性和特异性高度依赖样本质量，而样本质量可能受操作活检医生的经验及病变成熟度的影响。本例表明，结合相关临床资料及典型细胞形态学，即使通过FNAB样本也可有效诊断MO。需强调的是，本例中仅细针可触及病变外层区域，而粗针因偏离至周围肌肉组织，导致样本未明确诊断。为提高FNAB敏感性，快速现场评估（ROSE）可辅助指导后续诊断步骤。
近期研究已界定了一系列影像学和组织病理学表现相似的病变，包括骨化性肌炎（MO）、结节性筋膜炎、原发性动脉瘤样骨囊肿，以及其他与USP6基因重排相关的病变。值得注意的是，继发性动脉瘤样骨囊肿可作为MO的退行性改变出现。在符合临床病理背景的情况下，检测USP6重排（尤其是COL1A1::USP6融合）可辅助MO诊断，本例即为此类典型。另一方面，已有多项研究证实，分子分析亦可在常规细针穿刺活检（FNAB）样本中开展。目前，液基细胞学样本已被用于不同研究的基因组测序。用于测序的样本可保存为新鲜未固定的细胞悬液，或经福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的细胞块。据研究人员所知，尚无研究明确液基样本进行分子分析的最佳时间窗。本例显示，通过内部细胞采集介质（含磷酸盐缓冲液[PBS]、4M氢氧化钠[NaOH]、5%乙二胺四乙酸[EDTA]、20% 牛血清白蛋白[BSA]、青霉素及庆大霉素）妥善保存，可维持细胞的抗原性和分子特性，并允许在样本采集后 6 天内成功提取RNA用于基因融合分析。这一发现意义重大，提示即使经过较长时间间隔，仍可通过FNAB样本进行分子分析。
骨化性肌炎（MO）的治疗选择通常包括观察等待、手术及近年引入的体外冲击波治疗（ESWT）。ESWT主要用于创伤性MO的运动员患者，尽管X线显示病变仅轻微或无消退，但可改善功能，使患者恢复运动。当保守治疗失败时，开放手术切除也是一种有效方案。本例中，为避免对 3 岁男童实施手术，初始选择冲击波治疗，但其因疼痛剧烈且最终无效，故改为手术切除。
如前文所述，MO在儿童中罕见，且在儿童群体中无年龄或性别优势。儿童MO最常表现为局限性类型，通常发生于受累肌肉直接创伤后，本例即符合此特征。现有文献对导致MO发生的创伤类型描述较少。然而，疫苗接种诱发的MO病例虽有报道，但仅见于具有进行性MO（即进行性骨化性纤维发育不良，FOP）遗传易感性的儿童患者。据研究人员所知，成人中仅 1 例COVID-19疫苗接种后诱发MO的报道。因此可推断，针头导致的微创伤可能触发局限性MO病变的发生。由于病例数量有限，在排除遗传易感性后，疫苗成分、接种时机或患者年龄是否与MO发生相关尚难定论。本例临床表现不符合FOP特征，因此儿科医生未建议进行胚系检测。目前对该疾病病理生理的理解提示，针头对肌肉的直接创伤更可能是诱发因素，这与其他因肌肉注射导致MO的病例观察一致。
综上所述，本例强调了在儿童疫苗接种后发生骨化性肌炎（MO）这一极其罕见的临床情境中，细针穿刺活检（FNAB）采样及细胞学诊断的重要性。本文经验表明，细针穿刺活检（FNAB）或粗针活检（CNB）的敏感性可能受病变成熟度影响——骨化病变可能使较粗的穿刺针偏离，导致活检结果无法明确诊断。此外，若样本通过液基介质充分保存细胞，在符合临床背景的情况下，可通过细针穿刺活检样本进行分子分析以确认骨化性肌炎（MO）的诊断。
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参考文献：
Ledinek Ž, Stefanović M, Mavčič B, Mazić MČ股票配资保证金, Gazikalović A, Šekoranja D, Miceska S, Prevodnik VK. Diagnosis of Pediatric Myositis Ossificans Based on Cytomorphology and Molecular Analysis From FNAB Sample: A Case Report. Diagn Cytopathol. 2025 Apr 22. doi: 10.1002/dc.25477. Epub ahead of print. PMID: 40260834.
发布于：江苏省